ĐIỀU TRỊ BỆNH VẢY NẾN

www.dalieubacsidungquynhon.com

BỆNH DA

 

 

ĐIỀU TRỊ BỆNH VẢY NẾN

Nguồn từ quyhoandh

1. Đại cương:

Bệnh vảy nến là bệnh viêm da mạn tính, bệnh đa yếu tố, liên quan đến gen, đặc biệt là HLA-Cw6. Có hai loại :

Vảy nến type 1: tuổi xuất hiện bệnh nhỏ hơn 40, có liên quan với HLA.

Vảy nến Type 2: tuổi xuất hiện bệnh lớn hơn 40, không liên quan với HLA.

Tỉ lệ bệnh trong quần thể dân số là 2,9% ở Đan Mạch, 2,2% -2,6% ở Mỹ, sấp xỉ 2% ở Bắc Au, 0,4% ở các nước châu Á…

Hiện nay chưa có phương thuốc nào có thể điều trị khỏi bệnh hoàn toàn, tất cả các phương pháp điều trị nhằm khống chế bệnh, làm bệnh không tiến triển nặng lên, kéo dài thời gian ổn định bệnh, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

Bệnh nhân cần học cách thích nghi và tự bản thân không nên phản ứng lại chính bệnh của cơ thể mình. Khi mắc bệnh vảy nến nên được tư vấn và điều trị tại các tuyến y tế chuyên khoa hoặc Bác sỹ chuyên khoa Da liễu.

2. Bảng hướng dẫn số lượng thuốc bôi tại chỗ (dạng kem hoặc mỡ)

 

Vùng điều trị

% diện tích thương tổn bề mặt

Một lần bôi tối đa (tính bằng gam)

Bôi hai lần một ngày/tối đa một tuần (gam)

Ba lần một ngày/ tối đa một tuần (gam)

Mặt

3

1

15

20

Da đầu

6

2

30

45

Một bàn tay

3

1

15

20

Một cánh tay

7

3

45

60

Thân trước

14

4

60

90

Thân sau

16

4

60

90

Một chân

20

5

70

100

Vùng sinh dục

1

1

15

20

Toàn bộ cơ thể

100

30-40

450-500

600-1000

From New York University’s Dermatology Formulary

 

3. Điều trị thuốc bôi tại chỗ bệnh vảy nến.

 

Corticosteroid bôi tại chỗ

Dẫn xuất vitamin D bôi tại chỗ

Tazaroten bôi tại chỗ

Thuốc ức chế calcineurin bôi tại chỗ

Cơ chế hoạt động

Gắn kết với receptor corticosteroid, ức chế sao chép nhiều gen AP-1 và NF-kB gồm IL-1 và TNF alpha

Gắn kết với receptor vitamin D, ảnh hưởng đến hoạt động của nhiều gen, tác động đến sự sinh sản tế bào sừng

Gắn kết với retinoid receptor, bình thường hoá và ức chế tăng sinh thượng bì

Gắn kết với FK 506 và ức chế calcineurin, giảm các hoạt động sao chép của NF-AT, giảm sao chép cytokine gồm IL-2

Liều

Dạng mạnh bôi 2 lần/ ngày x 2-4 tuần, sau đó bôi cách quảng

Calcipatriol 0,005% bôi 2 lần/ngày (thường dùng thay thế cho corticosteroid dạng bôi)

Dạng 0,05% hoặc 0,1%, kem hoặc gel, bôi hàng đêm

Bôi hai lần mỗi ngày.

Hiệu quả

Rất hiệu quả nên điều trị ngắn ngày (short term)

Hiệu quả tăng , phối hợp được với corticosteroid bôi tại chỗ và các phương pháp điều trị khác

Tăng hiệu quả khi phối hợp với corticosteroid bôi tại chỗ

Hiệu quả cho điều trị vảy nến mặt và nếp gấp nhưng ít hiệu quả cho vảy nến thể mảng mạn tính

Tính an toàn

Ức chế trục dưới đồi- tuyến yên- thượng thận

Teo da, rạn da...

Kích ứng tại vị trí bôi thuốc

Tăng calci máu

Kích ứng tại vị trí bôi thuốc

Nhạy cảm, bỏng tại vị trí bôi thuốc. Có báo cáo cho thấy thuốc gây u lympho

Chống chỉ định

Quá mẫn vơi steroid, nhiễm trùng da

Tăng calci máu, nhieemx độc vitamin D

Phụ nữ có thai, quá mẫn với Tazaroten

Thận trọng khi sử dụng ở trẻ em dưới 2 tuổi

Lưu ý khi dùng kéo dài

Điều trị kéo dài làm tăng tác dụng phụ

Khi sử dụng kéo dài thuốc hấp thu kém, tác dụng ngược lại

Phối hợp với steroid sẽ làm giảm teo da. Nếu đang điều trị kết hợp cả quang trị liệu thì liều chiếu UV cần giảm đi một phần ba

Vì có báo cáo cho rằng thuốc gây bệnh ác tính nên gần đây FDA đưa thuốc vào cảnh báo (black-box)

 

4. Quang trị liệu bệnh vảy nến:

 

UVB dải hẹp (NB-UVB; 310-331 nm)

UVB dải rộng (BB-UVB)

Psoralen và UVA (PUVA)

Excimer Laser (308 nm)

Liều

Xác định MED

Điều trị đầu tiên với 50% liều MED.

Theo dõi 3-5 liệu trình.

Tăng liều ít nhất 10% MED

(theo Fitzatrick:

da type 1-3: 10-15%;

da type 4-6: 15-20%)

Xác định MED

Điều trị đầu tiên với 75% liều MED.

Tăng liều ít nhất 10% MED

(theo Fitzatrick:

da type 1-3: 10-15%;

da type 4-6: 15-20%)

Liều dựa vào MPD, nếu test MPD không thực hiện được thì: liều đầu tiên: 0,5-2,0 J/cm, hai lần / tuần, sau đó tăng 40% liều / tuần cho đến khi đỏ da, sau đó tăng tối đa 20% liều /tuần. Không tăng khi liều đạt đến 15 J/cm

2-6 MED hai lần / tuần.

Hiệu quả

Cải thiện hơn 70% sau 4 tuần điều trị. Hiệu quả hơn UVB dải rộng

Cải thiện 47% sau 4 tuần điều trị.

Cải thiện 70-90%

Cải thiện 72%

Với vảy nến có chỉ số PASI: 6,2

Tính an toàn

Tổn hại da do ánh sáng, phát ban đa dạng do ánh sáng Tăng nguy cơ lão hoá da và ung thư da

Tổn hại da do ánh sáng, phát ban đa dạng do ánh sáng Tăng nguy cơ lão hoá da và ung thư da

Tăng nguy cơ lão hoá da, u và ung thư da không hắc tố.

Cần bảo vệ mắt khi chiếu có uống Psoralen

Đỏ da, mụn nước, tăng nhiễm sắc… tác dụng phụ lâu dài chưa rõ.

Chống chỉ định

Tuyệt đối:

Các rối loạn do nhạy cảm ánh sáng.

Tương đối:

Các thuốc làm tăng nhạy cảm ánh sáng, u hắc tố và ung thư da không hắc tố

Tuyệt đối:

Các rối loạn do nhạy cảm ánh sáng.

Tương đối:

Các thuốc làm tăng nhạy cảm ánh sáng, u hắc tố và ung thư da không hắc tố

Tuyệt đối:

Các rối loạn do nhạy cảm quang hoá,

Tương đối:

Đang điều trị các thuốc làm tăng nhạy cảm ánh sáng, Phụ nữ có thai. Trẻ em <10 tuổi. Ung thư da không hắc tố, rối loạn chức năng nặng các cơ quan.

Tuyệt đối:

Các rối loạn do nhạy cảm ánh sáng.

Tương đối:

Các thuốc làm tăng nhạy cảm ánh sáng, u hắc tố và ung thư da không hắc tố

Lưu ý

Có thể đề kháng, khi đề kháng thì phối hợp điều trị toàn thân

Có thể đề kháng, khi đề kháng thì phối hợp điều trị toàn thân

<200 liều (hoặc <2000 J/cm UVA) được khuyến cáo. Phối hợp với retinoid uống có thể giảm liều tích luỹ UVA, hạn chế tác dụng phụ

Điều trị chọn lọc trên thương tổn. Da bình thường không chiếu tia.

MED: liều đỏ da tối thiểu; MPD: liều nhiễm độc tối thiểu; NB-UVB: Narrowband UVB; BB-UVB: Broadband UVB

 

5. Điều trị toàn thân bệnh vảy nến:

 

Cyclosporin A

Methotrexate

Acitretin

Cơ chế tác dụng

Gắn cyclophilin, cắt phức hợp calcineurin, giảm NF-AT trên tế bào T, ức chế IL-2 và các cytokin khác

Cắt men Dihydrofolate reductase, dẫn đến ức chế tổng hợp purine và pyrimidine. Còn cắt men AICAR transformylase dẫn đến tích luỹ chất kháng viêm adenosine

Gắn với receptor acid retinoid dẫn đến cải thiện và bình thường hoá quá trình nhiễm sừng.

Liều

Có hai cách

Liều cao từ đầu 5mg/kg/ngày, sau đó hạ liều

Liều thấp từ đầu 2,5mg/kg/ngày, sau đó tăng mỗi 2-4 tuần cho đến liều 5mg/kg/ngày, giảm liều khi bệnh cải thiện.

Bắt đầu với test liều 2,5mg, sau đó tăng liều đạt đến 10-15mg/tuần, tối đa 25-30mg/tuần.

Liều khởi đầu 25-50mg/ngày, tăng dần và xác định liều đáp ứng.

Hiệu quả

90% bệnh nhân cải thiện rõ ràng

50-75% bệnh nhân vảy nến nặng cải thiện

Hầu hết có hiệu quả với đơn trị liệu

Tính an toàn

Nhiễm độc thận, tăng huyết áp, suy giảm miễn dịch, tăng nguy cơ ác tính nếu trước đó đã điều trị PUVA

Ngộ độc gan, xơ gan, xơ phổi, dị dạng thai nhi hoặc thai chết lưu, phản ứng da nặng, nhiễm trùng cơ hội.

Ngộ độc gan, tăng lipid máu, rụng tóc, dị dạng thai nhi hoặc thai chết lưu, nhiễm độc da niêm mạc

Theo dõi

Theo dõi huyết áp, công thức máu, magne, acid uric, lipid máu, phân tích nước tiểu. Kiểm tra xét nghiệm mỗi 2-4 tuần, sau đó mỗi tháng cùng với huyết áp.

Kiểm tra công thức máu, chức năng gan hàng tuần, sau đó 4-6 tuần.

Biopsy gan khi liều tích luỹ 1,5 gam

Kiểm tra công thức máu, chức năng gan, lipid máu, test thai mỗi tuần trong 1 tháng, sau đó hàng tháng.

Test thai hàng tháng đối vói phụ nữ

Chống chỉ định

Tuyệt đối:

Tăng huyết áp không kiểm soát,

Bất thường chức năng thận,

Tiền sử hoặc đang mắc bệnh ác tính.

Tuyệt đối:

Phụ nữ có thai, cho con bú.

Tương đối:

Rối loạn chức năng gan, viêm gan, suy thận

Tuyệt đối:

Phụ nữ đang mang thai hoặc 3 năm sau khi hết dùng thuốc không được có thai và cho con bú.

Lưu ý

Điều trị ngắn cách quảng an toàn hơn điều trị kéo dài.

Theo dõi thích hợp , điều trị kéo dài an toàn

Retinoid phối hợp với PUVA , hạn chế tác dụng phụ và cải thiện điều trị.

AICAR: 5-Aminoimidazole-4-Carboxamide Ribonucleotide

 

6. Điều trị bệnh bằng các thuốc sinh học.

 

Alefacept

Efalizumab

Etanercept

Infliximab

Adalimumab

Cơ chế

Gắn với CD2 trên tế bào T, cắt dứt tương tác CD2-LFA3

Gắn với CD11a, cắt dứt tương tác của LFA-1 với phân tử kết dính tế bào lớp 1. Ức chế hoạt động tế bào T, ức chế kết dính tế bào sừng.

Gắn kết TNF alpha và ly giải các hoạt động của nó.

Là kháng thể đơn dòng ảo, có độ đặc hiệu, có ái tính và hấp dẫn cao với TNF alpha.

Là kháng thể đơn dòng tái hợp với người đặc hiệu với TNF alpha.

Liều

15 mg tiêm bắp 1 lần/ tuần.

Tiêm dưới da 0,7mg/kg

Duy trì 1mg/kg/tuần

Tiêm dưới da 25-50mg hai lần/ tuần

Tiêm tĩnh mạch 5-10mg/kg hàng tuần

40mg tiêm dưới da hàng tuần

Hiệu quả

PASI-75 ở tuần 14

PASI-75 ở tuần 12

PASI-75 ở tuần 12

PASI-75 ở tuần 10

PASI-75 ở tuần 24

Tính an toàn

Hạ BC lympho, nhiễm trùng nặng, mắc bệnh ác tính.

Nhiễm trùng nặng, xuất huyết giảm tiểu cầu

Nhiễm trùng nặng, mắc bệnh ác tính, triệu chứng giống lupus (anti dsDNA dương tính)

Tăng sinh bệnh lympho, bệnh ác tính, nhiễm trùng, suy tim, triệu chứng giống lupus (anti dsDNA dương tính)

Nhiễm trùng, suy tim, triệu chứng giống lupus (anti dsDNA dương tính)

Theo dõi

Kiểm tra CD4 2 tuần 1lần

Kiểm tra tiểu cầu thường xuyên

Kiểm tra tuberculin

Kiểm tra tuberculin

Kiểm tra tuberculin

PASI-75: PASI cải thiện 75%; LFA: kháng nguyên liên hợp với chức năng của tế bào lympho; TNF: yếu tố hoại tử u.

 

7. Điều trị phối hợp bệnh vảy nến:

 

Vitamin D3 bôi tại chỗ

Corticoid bôi tại chỗ

Dithranol

Tazaro

tene

UVB

PUVA

MTX

CsA

Acitretin

++

+

+

+

++

++

-

±

CsA

++

+

+

+

±

-

±

MTX

+

+

+

+

±

±

PUVA

++

+

+

-

±

UVB

+/++

+

+/++

+/++

Tazaro

tene

+

++

+

+

Dithra

nol

+

+

Corticoid bôi tại chỗ

+/++

(-): chống chỉ định; (±): bằng chứng chưa đầy đủ;

(+): phối hợp được; (++): phối hợp tốt;

MTX: methotrexate; CsA: cyclosporin A

TƯ VẤN TRỰC TUYẾN

Bác sỹ Hoa Tấn Dũng
0983045356
0934994650
Zalo: 0934994650

Địa chỉ : Kiốt Số 02A Đường Võ Liệu -Bên cạnh cổng vào bến xe Quy Nhơn

JLIB_HTML_CLOAKING


BẢN ĐỒ PHÒNG KHÁM

LIÊN KẾ WEBSITE

 

THỐNG KÊ TRUY CẬP

552434
Hôm nay :Hôm nay :19
Hôm qua :Hôm qua :88
Trong tuần :Trong tuần :107
Trong tháng :Trong tháng :2365
Tổng truy cập :Tổng truy cập :552434
LỊCH