ĐIỀU TRỊ LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG NHƯ THẾ NÀO

Bs. Hoa Tấn Dũng

1. Đại cương

Là bệnh tự miễn có tỷ lệ cao nhất trong nhóm bệnh tạo keo (60%) biểu hiện viêm lan tỏa hay rải rác ở tổ chức liên kết, nguyên nhân do tự miễn. Bệnh gặp chủ yếu ở phụ nữ trẻ, tỷ lệ nữ/nam: 8/1,mắc bệnh cao nhất ở lứa tuổi 20 – 40.N guyên nhân chưa biết rõ, tuy nhiên có một số yếu tố gây phát bệnh hoặc làm bệnh tái phát nặng như:

- Một số thuốc có thể gây bệnh Lupút: Hydralazine, dihydralazine, procainamide, Acébutolol, D-pénicillamine, quinidine, Isoniazide, chlorpromazine, minocycline, carbamazépine, interfenon α và γ.

- Các sản phẩm kỷ nghệ: Formaldéhyde, isocyanate và anhydride phtalique.

Các chất cytokine như interfon, yếu tố kích thích sinh bạch cầu hạt, các kháng thể dùng trong lâm sàng như anti TNF.

- Tác nhân nhiễm trùng: như parvovirus B19.

- Gen C4A liên quan đến biểu hiện bệnh Lupút.

- Thiếu hụt đoạn Fc YRIIa - H131 liên quan đến viêm thận Lupút.

- Bất thường trong tế bào T:

- Tế bào T ở bệnh nhân Lupút thiếu men proteinkinase A (PKA).

- Sự biến đổi protein tế bào theo kiểu phosphoryl hóa có thể làm biến đổi sự hằng định nội môi và thậm chí làm rối loạn chức năng miễn dịch.

- Hoạt động quá mức của tế bào B và sản sinh tự kháng thể là đặt trưng của bệnh Lupút: Sự tiến triển của Lupút liên quan đến tăng sản phẩm interlenkin 10.

- Tăng Apoptosis tham gia vào sự phát triển của việc giảm tế bào và giải phóng các thành phần của nhân tế bào, những chất có thể kích thích hệ thống miễn dịch sản sinh ra tự kháng thể.

2. Chẩn đoán

2.1.Chẩn đoán xác định

Dựa vào 11 tiêu chuẩn của hội thấp học Mỹ, có cải tiến năm 1997, chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 tiêu chuẩn:

- Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt.

- Ban đỏ dạng đĩa ở mặt, thân.

- Xạm da do nắng.

- Loét miệng hoặc mũi hầu.

- Viêm đa khớp.

- Viêm màng tim hoặc màng phổi.

- Tổn thương thận: Protein niệu > 0,5g/24 giờ hoặc trụ niệu.

- Tổn thương thần kinh: Co giật hoặc loạn thần.

- Rối loạn về máu:

- Thiếu máu tan máu (tăng hồng cầu lưới); Bạch cầu < 4000/mm3.

- Lympho < 1500/mm3 hoặc tiểu cầu < 100.000/mm3.

- Rối loạn miễn dịch: Trong máu có:

+ Kháng thể kháng ADN .

+ Nồng độ bất thường của IgG hoặc IgM anti - Cardiolipine, hoặc hiện diện yếu tố chống đông lưu hành (anticoagulant circulant).

+ Kháng thể kháng nhân (+).

2.2.Chẩn đoán phân biệt

- Thấp khớp cấp.

- Viêm khớp dạng thấp.

- Bệnh trong nhóm tạo keo: xơ cứng bì, viêm đa cơ, viêm nút quanh động mạch.

- Với các thể đặc biệt của Lupút cần phân biệt với các bệnh có triệu chứng tương tự: xuất huyết giảm tiểu cầu, viêm cầu thận, hội chứng thận hư. Viêm màng tim màng phổi do nguyên nhân khác.

3. Các xét nghiệm đặc hiệu:

- Tế bào Hargraves (LE): Là những bạch cầu đa nhân đã thực bào những mảnh nhân của tế bào khác đã bị tiêu hủy do kháng thể kháng nhân xuất hiện trong bệnh Lupút, hiện nay ít áp dụng.

Người ta thường tính tỷ lệ % của tế bào LE so với tổng số bạch cầu trong máu. Tỷ lệ 5% thì có giá trị chẩn đoán. Trong bệnh Lupút 60% - 90% có tế bào LE.

- Tìm các kháng thể thể dịch:

+ KT kháng nhân: được xem là dương tính khi độ pha loãng huyết thanh > 1/32.

+ KT kháng DNA rất đặc hiệu trong bệnh Lupút.

+ KT chống lại các kháng nguyên nhân hòa tan: (+) trong 50%.

+ KT kháng hồng cầu, kháng Limpho bào, kháng tiểu cầu.

+ Bổ thể giảm trong máu.

+ Giảm tỷ lệ Lympho bào so với tế bào B.

- Sinh thiết da: lắng đọng globulin miễn dịch: IgM, IgG và bổ thể thành một lớp giữa thượng bì và trung bì của da (+ 70%).

- Sinh thiết thận: viêm cầu thận, dày màng đáy do lắng đọng IgG, IgM và bổ thể.

+ Sinh thiết màng hoạt dịch khớp: tổn thương gần giống viêm khớp dạng thấp.

4. Điều trị:

Chung cho mọi trường hợp Lupút: Giáo dục bệnh nhân tránh những điều có hại như thuốc lá, tránh ánh nắng mặt trời trực tiếp hoặc gián tiếp, kế hoạch hóa gia đình, tránh lạm dụng thuốc.

Chỉ định điều trị phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của bệnh:

4.1.Thể nhẹ

Tổn thương da - khớp.

Loại thuốc dùng: Aspirine và kháng viêm nonstéroid, thuốc chống sốt rét tổng hợp.

Hydroxychloroquine: 400mg/ngày trong nhiều năm.

Tác dụng điều trị tổn thương da và khớp, tác dụng dự phòng xuất hiện các đợt mới, có khả năng chống huyết khối.

Theo dõi mắt đều đặn: thị lực, nhìn màu sắc, điện võng mạc đồ.

Các tác dụng phụ khác hiếm: mất bạch cầu hạt, bệnh thần kinh cơ hoặc bloc nhĩ thất khi điều trị kéo dài.

Với điều trị như trên, các triệu chứng khớp vẫn tồn tại, có thể hỗ trợ thêm prednisone < 0,3 mg/kg/ ngày.

4.2.Thể nặng:

4.2.1. Liệu pháp corticoide:

Trong những đợt nặng: thường bắt đầu dưới dạng bolus.

Methylprednisolone 1g chuyền TM trong 90 phút,  trong 3 ngày liên tiếp. Sau đó giảm liều dùng 1-2 mg/ kg / ngày tiêm hoặc đường uống.

Liệu pháp Corticoide tấn công được chỉ định trong 4 tuần. Sau đó giảm liều dần (giảm 10% liều /mỗi 10 - 15 ngày).

Hydroxychloroquine được dùng khi liều prednisone < 0,5mg/kg.

Liệu pháp corticoide duy trì (0,15 - 0,25mg/kg/ngày) thường được chỉ định lâu dài, phụ thuộc vào độ trầm trọng ban đầu hoặc các tái phát trước đây.

4.2.2. Thuốc ức chế miễn dịch:

Thuốc này đáp ứng 2 mục đích: cải thiện bệnh trong những thể đề kháng corticoide, cho phép giảm lượng corticoide.

Cyclophosphamide: Hiện nay ít dùng bằng đường uống vì có nhiều tác dụng phụ, mà thường dùng bằng đường tĩnh mạch gián đoạn với liều 0,5 - 0,8g/m2 phụ thuộc chức năng thận và lượng bạch cầu.

Azathioprine: 2 - 4mg/kg/ngày bằng đường uống. không đe dọa chức năng sinh dục và không chống chỉ định trong lúc có thai.

Đa số tác giả điều trị thuốc ức chế miễn dịch phối hợp với liệu pháp corticoide trong các bệnh thận tăng sinh và các tổn thương thần kinh trung ương không thiếu máu, đặc biệt là trong trường hợp tái phát.

4.2.3. Các Thuốc ức chế miễn dịch khác:

- Cyclosporine A: liều 100- 200 mg / ngày .

- Methotrexate: Kết quả không như trong điều trị viêm khớp dạng thấp, có lợi trong một số trường hợp tổn thương thận và viêm cơ.

- Immunoglobuline tĩnh mạch, chỉ dùng trong một số trường hợp giảm tiểu cầu nặng.