BỆNH GIUN ĐŨA CHÓ Ở NGƯỜI

A. TÓM TẮC VỀ BỆNH DO GIUN ĐŨA CHÓ, MÈO GÂY RA

I. Đặc điểm:

1. Giun đũa chó Toxocara canis và-mèo Toxocara cati một bệnh gây ra ở người do ký sinh trùng.

Đây là một bệnh do ký sinh trùng ký sinh lạc chủ gây ra, lạc chủ bởi vì vật chủ ký sinh của chúng là chó, mèo chứ không phải người. khi người bị nhiễm chúng vì bất cứ lý do gì thì chúng sẽ ký sinh lạc chủ ở người và có thể gây ra bệnh cho người. bệnh giun đũa ở chó, mèo ở người có thể có 3 loại hội chứng: u hạt do ấu trùng (larval granulomatosis), ấu trùng di chuyển nội tạng ở người (Viceral larva migrans [VLM] in man), ấu trùng di chuyển ở mắt (Ocular larva migrans-OLM).

Về hình thái học: con đực có kích thước 4-10cm và con cái 6-18cm. Hình dáng trông giống con giun đũa giai đoạn trẻ (young ascaris), các móc của giun phần cổ hẹp ở đoạn cuối. Trứng có hình bán thùy, dày, vỏ bị rỗ, kích thước 90 x 75micron.

2. Chu kỳ sinh học và phát triển ở chó, mèo:

Chu kỳ của Toxocara canis tương tự chu kỳ sinh học của giun đũa người Ascaris lumbricoides. Một điểm khác biệt là vật chủ cuối cùng phân bố trong phạm vi rộng hơn. Vật chủ cuối cùng là những động vật ăn thịt họ chó của gia đình nuôi, trong khi đó vật chủ ăn thịt các họ khác, bao gồm người thì chưa rõ. Những điểm đặc biệt là con đường di chuyển trong cơ thể chó có khác nhau tùy thuộc độ tuổi, giới tính và khả năng dung nạp của chó.

Chó nhiễm bệnh do ăn phải những trứng giun có phôi (embryonated eggs) hay mô động vật có chứa ấu trùng giun đũa chó. Tuy nhiên, hành vi của ấu trùng khác nhau phụ thuộc vào tuổi và giới tính của chó. Trên những con chó trẻ (< hơn 3 tháng) trứng sẽ đẻ trong tá tràng và ấu trùng vào trong hệ bạch huyết và hệ mao tĩnh mạch, từ đây sẽ mang chúng đến gan, tim và phổi- nơi đó ấu trùng sẽ phát triển và thoát vỏ /thay vỏ. Tiếp đến ấu trùng sẽ xuyên qua khí quản vào trong thực quản và đến ruột non. Những trứng đầu tiên xuất hiện trong phân là vào thời điểm 4-5 tuần sau khi nhiễm. Tuy nhiên, ở những con chó lớn tuổi hơn, ấu trùng hiếm khi xuyên qua phổi đến khí quản (theo đường di chuyển [lung-trachea migration]). Hầu hết chúng vào trong dòng máu rồi phân tán trong toàn bộ cơ thể và mô của vật chủ chó; đặc biệt là chúng vẫn giữ nguyên ấu trùng giai đoạn nhiễm cho đến khi chúng đến mô.

Tầm quan trọng của quá trình di chuyển trong cơ thể này (khác với di chuyển đến phổi và khí quản) là thuận lợi trong lây truyền chu sinh (prenatal), chẳng hạn, ấu trùng xuyên qua bọc thai chó cái đến phát triển trong phôi thai. Ấu trùng vẫn tồn tại trong gan phôi thai cho đến khi sinh và rồi chúng tiếp tục di chuyển đến phổi, khí quản và ruột non; tại đó ấu trùng sẽ trưởng thành. Ngoài sự lan truyền chu sinh, sự lan truyền qua đường sữa mẹ (transmammary) đôi khi cũng xảy ra.

Chu kỳ sinh học của Toxocara cati gần tương tự Toxocara canis. Khi những trứng embryonated egg trưởng thành được nuốt vào, chúng phát triển đến giai đoạn trưởng thành thông qua đường di chuyển phổi-khí quản. trong những trường hợp nhiễm ở mèo trưởng thành, một vài trứng bị ăn vào sẽ phát triển theo hướng này, nhưng một số khác sẽ ký sinh trong những mô khác nhau như giai đoạn ấu trùng. Mặc dù nhiễm trùng qua con đường nhau thai không xảy ra, ấu trùng ở con mèo cái đi vào tuyến sữa, nhiễm cho mèo con qua đường sữa.

3. Đường lây nhiễm:

3.1. Trên chó và mèo:

a.Trực tiếp bằng con đường tiêu hóa trứng nhiễm ấu trùng từ đất.

b.Gián tiếp bằng cách ăn các vật chủ ăn thịt

c.Nhiễm trùng chu sinh (chỉ có T.canis)

d.Tiêu hóa ấu trùng qua con đường phân

e.Lây truyền qua đường sữa

3.2.Trên người:

a.Gián tiếp bằng cách tiếp xúc với các vật bị nhiễm ấu trùng

b.Gián tiếp qua cách ăn đất (geophagia), phân (coprophagia) hay các thực phẩm có trứng giun đũa chó nhiễm.

c.Trực tiếp bằng cách tay nhiễm tiếp xúc các cô bảo mẫu nhiễm mầm bệnh hay miệng, tả lót,…

Con người bị nhiễm phải do nuốt trứng trưởng thành hoặc ăn thịt của vật chủ khác có chứa ấu trùng. Trên trẻ em từ 1 - 4 tuổi sẽ có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn do có nhiều cơ hội nhiễm từ đất. Sau khi tiêu hóa, ấu trùng tách ra khỏi trứng trưởng thành đi đến những cơ quan khác bằng con đường di chuyển trong cơ thể. Chúng cũng có thể chu du vài lần đến các mô, cuối cùng đóng kén thành ấu trùng và tạo u hạt, làm tăng bạch cầu eosin ở tất cả các cơ quan chính của cơ thể, trong đó bao gồm cả não và mắt.

4. Dịch tễ:

Bệnh do giun đũa chó, mèo gây ra có thể xuất hiện khắp mọi nơi trên thế giới, không phụ thuộc nông thôn hay thành thị, ngay cả những nước tiên tiến vẫn có khả năng nhiễm và thậm chí nhiễm nhiều. Do vậy, một số quốc gia có các bác sĩ chuyên chăm sóc cho con vật cảnh, vật cưng, thú nuôi trong nhà như tại Nhật Bản, Mỹ, Úc, Pháp, Chi Lê, Na Uy,….

II. Triệu chứng học:

Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc rất nhiều vào số lượng và vị trí ký sinh của sán đối với vật chủ, và biểu hiện triệu chứng bắt đầu từ các cơ quan bị nhiễm. Có thể không có triệu chứng nếu nhiễm trùng nhẹ, ấu trùng có thể lang thang trong gan, phổi, tim, não, mắt và có thể gây ra hội chứng tăng eosin mạn tính, tăng bạch cầu, sốt, gan to, viêm phế quản, giả hen, viêm phổi, viêm cơ tim, động kinh hoặc trì trệ trí tuệ, viêm võng mạc, viêm kết mạc, viêm màng bò đào, viêm nhãn cầu... Trong quá trình lưu hành trong cơ thể chúng đi đến các mô khác nhau và gây ra ít nhất 3 triệu chứng ở người:

- U hạt do ấu trùng (larval granulomatosis),

- Hội chứng ấu trùng di chuyển trong tạng (visceral larva migrans syndrome),

- Hôi chứng ấu trùng di chuyển trong cơ quan mắt (ocular larva migrans syndrome)

Và phần lớn là nhiễm giun đũa chó / mèo ẩn không triệu chứng (covert toxocariasis).

III. Chẩn đoán :

1. -Trên chó và mèo: xét nghiệm phân chẩn đoán dựa trên đặc điểm trứng hoặc tìm thấy giun trong mẫu phân;

2.-Trên người: chẩn đoán lâm sàng thường không chắc chắn bởi lẽ triệu chứng giun đũa chó và mèo không điển hình; sinh thiết gan, tìm thấy giun và test huyết thanh miễn dịch sẽ hỗ trợ chẩn đoán rất nhiều.

Thật khó chẩn đoán xác định dựa trên lavabo bởi vì cả trứng và sán đều không đi qua phân người, kết quả sinh thiết thường không xác định cho dù tổn thương các mô lan rộng.

Ngoài ra, những dấu hiệu tự nhiên và lâm sàng không đặc hiệu có thể dẫn đến chẩn đoán không chính xác hoặc thiếu cơ sở.

- Test huyết thanh miễn dịch ELISA rất có ích trong chẩn đoán. Sử dụng ELISA đặc hiệu kháng nguyên giai đoạn ấu trùng sẽ có hiệu quả và độ nhạy hơn các tét chẩn đoán khác nếu huyết thanh được ủ /hấp phụ làn đầu tiên với kháng nguyên trong huyết thanh Ascaris để loại bỏ những kháng thể gây ra phản ứng chéo.

Các xét nghiệm khác có thể biểu hiện tăng gammaglobuline máu và tăng hiệu giá kháng thể anti-A hoặc anti-B isohemagglutinin. U hạt hoặc dạng abces có thể xuất hiện trên phim chụp CT scans với hình ảnh giảm âm giống như tổ chức viêm nhiễm.

- Test trong da hay lẩy da Toxocara có thể cho phản ứng dương tính giả do các dị nguyên chia sẽ chung (shared allergens) giữa Toxocara và Ascaris.

- Các phương pháp đo quang ( phương pháp ELISA đo mật độ quang) có giá trị chẩn đoán xác định cao hơn .

3. Chẩn đoán xác định một bệnh hệ thống do ký sinh trùng giun đũa chó

1.Sự hiện diện của các triệu chứng lâm sàng đặc biệt (gan to)

2.Các xét nghiệm cận lâm sàng (tăng bạch cầu, đặc biệt tăng bạch cầu eosin tăng trên 8% , có thể tăng trên 50%, hiệu giá isohemagglutinin và tăng gammaglobulin huyết thanh;

3.Tiền sử lâm sàng (có tiếp xúc nguồn lây chó mèo, hoặc thói ăn đất ở trẻ em)

4. Sự có mặt của test huyết thanh dương tính với kháng thể kháng Toxocara spp trong huyết thanh (ELISA hoặc Ouchterlony test).

IV. Điều trị:

Hiện tại có rất nhiều loại thuốc trên thị trường có hiệu quả với bệnh giun đũa cho mèo này, song mỗi loại thuốc có cơ chế tác dụng riêng và có những tác dụng phụ nhất định. Phần lớn liệu trình điều trị thuốc nào cũng vậy là dài ngày nên khó tránh khỏi các cảm giác khó chịu, nhất là triệu chứng rối loạn tiêu hóa. Dưới đây là một số thuốc có hiệu quả và đã được nghiên cứu:

- Thiabendazole 25mg/kg cân nặng, hai lần/ngày trong 21 ngày.

- Dietylcarbamazine 3mg/kg cân năng 3 lần/ ngày trong 21 ngày.

- Albendazole gần đây cũng cho thấy có hiệu quả trên truờng hợp nhiễm giun đũa chó, với liều cao 800mg/ ngày trong 2-3 tuần.

Vì đây là giun đũa chó sống ký sinh lạc chủ cho nên ấu trùng giun không ở trong ruột mà chúng giao du khắp nội tạng, mô mềm và da. Chính vì vậy mà vấn đề điều trị rất khó khăn và liệu trình điều trị dài ngày chứ không phải chỉ uống một liều duy nhất như giun đũa người.

1. Phát đồ điều trị:

- Hiện nay thuốc được lựa chọn là Albedazol có rất nhiều biệt dược trên thị trường và rất nhiều hảng sản xuất kể cả trong nước và thuốc ngoại nhập.

- Phát đồ điều trị là 21 ngày với 800 mg/ ngày . Nếu trong thời gian sau điều trị liệu trình đầu tiên mà các triệu chứng đặc hiệu cải thiện rõ thì không điều trị lặp lại, nếu sau điều trị liệu trình đầu tiên mà các triệu chứng đặc hiệu không cải thiện thì xem xét điều trị liệu trình tiếp theo là 14 ngày với 800 mg/ ngày và cách lệu trình đầu tiên ít nhất là 01 tháng để tránh ngộ độc cho gan có thể xảy ra. Trong trường hợp sau điều trị liệu trình thứ 2 mà các triệu chứng đặc hiệu không cải thiện thì có thể xem xét điều trị liệu trình lần 3 với 7 ngày, nếu vẫn còn triệu chứng thì cần rà soát lại triệu chứng đó có phải là do giun đũa chó gây ra hay không, xét nghiệm dương tính đó có đúng chưa, cần phải xem xét loại trừ để có hướng chẩn đoán khác và điều trị thích hợp.

- Lưu ý Tác dụng phụ của thuốc: có khá nhiều tác dụng không mong muốn nhưng điều đáng lưu ý là viêm gan và giảm bạch cầu hạt. Do vậy trước khi điều trị và sau khi điều trị một liệu trình việc kiểm ra công thức bạch cầu, chức năng gan và siêu âm gan là rất cần thiết.

2. Xét nghiệm theo dõi sau điều trị:

Vì sau khi giun chết thì kháng thể vẫn còn tồn tại trong máu người bệnh một thời gian khá dài, do đó xét nghiệm để theo dõi kết quả điều trị có đáp ứng hay không thì phải lá 6 tháng và 12 tháng sau điều trị, nếu hiệu giá kháng thể giảm dần thì liệu trình điều trị có đáp ứng tốt.

V. Phòng bệnh:

1.Hạn chế tối đa tiếp xúc, các chó mèo bị nhiễm và môi trường nghi ngờ có bệnh;

2.Kiểm tra phân của những chó con hàng tuần và tẩy giun mỗi tháng cho đến khi phân trở nên âm tính; Phải có quy trình kiểm tra phân định kỳ mỗi năm cho chó và có kế hoạch điều trị cần thiết;

3. Không để chó chạy trong khu vườn chơi trẻ con, công viên và không để trẻ chơi với chó.

4. Nhanh chóng loại bỏ các thùng chứa phân chó, nơi gủ của chó cần phải cách ly với người và phải được dọn sạch, khử trung hàng ngày;

5. Kiểm soát chó chặt chẽ và buộc dây xích, không để chó nhảy rông.

6. Tuyên truyền giáo dục sức khỏe cho công đồng và những chủ vật nuôi bởi các nhà thú y, các thầy thuốc, các nhà hoạt động xã hội để góp phần vào công tác dự phòng và phòng chống bệnh.

7. Rửa ta cho trẻ con sau khi chơi ở nơi có cát và vật nuôi.

B. TẠI SAO TỶ LỆ NHIỄM GIUN ĐŨA CHÓ/MÈO Ở NGƯỜI LẠI CAO NHƯ HIỆN NAY

Trong thời gian qua, khá nhiều bệnh nhân hoang mang và thậm chí mất bình tĩnh khi cầm trên tay một xét nghiệm huyết thanh miễn dịch ELISA dương tính với giun đũa chó, trong khi đó có người biểu hiện triệu chứng hoặc không biểu hiện triệu chứng, nhưng phần lớn các triệu chứng lâm sàng này không điển hình và rất mơ hồ và một điểm chung là cảm thấy “ ngứa, đau đầu, khó chịu trong người”.

Trong thời gian gần 2 năm qua, dường như trên 85% số người đến khám và nhập viện hoặc kiểm tra xét nghiệm bộ chẩn đoán các loại giun sán (gồm ELISA cho sán lá gan lớn Fasciolae spp. , ấu trùng sán lợn Cysticercosis, giun đầu gai Gnathostoma spinigerum, giun lươn Strongyloides stercoralis, giun đũa chó/mèo Toxocara spp. ngẫu nhiên tại các viện, bệnh viện nhà nước và cơ sở điều trị tư nhân trong cả nước, kể cả tại Bệnh viện Phong Da liễu Trung ương Quy Hòa cho thấy phần lớn dương tính với giun đũa chó, mèo Toxocara spp.

Một điều đáng chú ý là bất luận có kết hợp triệu chứng lâm sàng trên bệnh nhân hay không, thông số bạch cầu eosin tăng cao hay không? Các thông số khác về sinh hóa, huyết học,...(nghĩa là liệu có đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán một ca bệnh giun đũa chó, mèo hay không?) thì các bác sĩ điều trị vẫn kê đơn như một bài học thuộc lòng là Albendazole 42 viên, 28 viên, rồi lại 14 viên, rồi đâu lại vào đó, có trường hợp bệnh nhân dùng đến tổng cộng 168 viên Albendazole 400mg....mà bệnh nhân thì vẫn cứ ngứa, cứ nổi mề đay, cứ xuất hiện dát mảng đỏ. Thậm chí có trường hợp bệnh nhân biểu hiện lâm sàng rất rõ là biểu hiện một viêm da tiết bả nhờn cũng chẩn đoán do giun đũa chó (vì xét nghiệm ELISA Toxocara spp dương tính 1/1600) nên cứ thế điều trị và theo dõi 6 tháng, đến khi bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Phong và da liễu Trung ương Quy Hòa mới được các bác sĩ xác định là bệnh viêm da dầu tiết bã và còn nhiều ca bệnh khác nữa ....

Vậy nguyên nhân do đâu mà dẫn đến hiện tượng người người nhiễm giun đũa chó, nhà nhà, người người điều trị giun đũa chó như vậy. Thực hư tình trạng nhiễm/ bệnh giun đũa chó / mèo như thế nào hiện nay? Đó cũng là câu hỏi mà bạn đọc cũng như nhiều đồng nghiệp hoặc người thân gia đình đi xét nghiệm với kết quả Toxocara spp dương tính và một túi thuốc trên tay; tại sao ai cũng mắc giun đũa chó vậy?

Dưới đây là các dẫn liệu dựa trên y học chứng cứ.

1. Thứ nhất, một công trình nghiên cứu rất tuyệt vời của nhóm tác giả Mustafa Kaplan, Ahmet Kalkan, Salih Kuk, Kutbeddin Demirdag, Mehmet Ozden, and S. Sirri Kilic đang công tác tại đại học y khoa, khoa ký sinh tùng y học, khoa vi trùng học cùng tiến hành và đăng trên tạp chí Yonsei Med J Vol. 49, No. 2, 2008 cho biết: Một tỷ lệ huyết thanh dương tính cao với Toxocara đã được báo cáo tại nhiều quốc gia đang phát triển-nơi mà thời tiết ở đó ẩm, ấm thích hợp cho trứng sống sót và phát triển trong đất. Bệnh giun đũa chó mèo thường gặp ở những nơi mà quần thể chó lớn nhưng tình trạng vệ sinh kém. Quần thể nhiễm bệnh cao bao gồm trẻ em, người chủ nuôi chó, người đang sống tại các vùng nông thôn và người có hội chứng pica. Có một mối liên quan chặt chẽ giữa lối sống và nguy cơ nhiễm bệnh Toxocara được ghi nhận. Ngoài ra, nhiễm Toxocara có thể tăng trên những đối tượng trí tuệ phát triển chậm hoặc bệnh lý thần kinh khi họ không thực hiện đầy đủ vệ sinh. Điển hình, các bệnh nhân bị tâm thần phân liệt vệ sinh kém và kỹ năng chăm sóc bản thân kém. Mục đích trong nghiên cứu của họ là điều tra tỷ lệ huyết thanh dương tính với giun đũa chó mèo trong số các bệnh nhân tâm thần phân liệt và so sánh chúng với nhóm người khỏe mạnh tại Thỗ Nhĩ Kỳ.

Chẩn đoán bệnh giun đũa chó mèo hiện tại dựa vào các xét nghiệm huyết thanh học sử dụng các kháng nguyên tiết (excretory-secretory antigens) từ ấu trùng giai đoạn 2 của T. canis (TES), vì chúng thật khó phát hiện một ấu trùng Toxocara giai đoạn nhiễm trên mẫu sinh thiết. ELISA và Western-blott là các xét nghiệm thường được sử dụng nhất để xác định kháng thể kháng Toxocara.

Chúng ta cũng nên biết xét nghiệm ELISA hiện đang làm phổ biến, không đắt tiền và đặc biệt chúng được khuyến cáo rất nhiều trong nghiên cứu đánh giá về mặt dịch tễ học. Các xét nghiệm ELISA có sử dụng kháng nguyên TES thì cho độ đặc hiệu cao (86 - 100%) và độ nhạy cũng vậy (80 - 100%). Phản ứng dương tính chéo đã được báo cáo rất nhiều trong các chuyên san về xét nghiệm huyết thanh học ở nhiễm trùng giun sán như dương tính chéo với 14 loại bệnh giun sán khác nhau: giun chỉ, giun xoắn, giun lươn, giun đầu gai, giun mạch, bệnh do ký sinh trùng anisakiasis, giun đũa, giun móc, sán máng, sán lá phổi, sán lá gan lớn, sán nhái và bệnh spirometriasis) khi sử dụng các kháng nguyên TES để xét nghiệm tìm kháng thể mặc dù đã sử dụng kháng nguyên tái tổ hợp.

2. Thứ hai, cũng cần lưu ý đến các kít chẩn đoán huyết thanh học hiện nay xem thử loại kháng nguyên cài đặt là loại kháng nguyên thân hay kháng nguyên tiết để chúng ta mới có khả năng đánh giá gần chính xác trên bệnh nhân để đưa ra quyết định điều trị;

3. Thứ ba, việc chẩn đoán xác định và đưa ra quyết định điều trị còn tùy thuộc rất nhiều yếu tố chứ không chỉ đơn thuần chỉ mỗi xét nghiệm dương tính ELISA vì chúng không phải là “chuẩn vàng” trong chẩn đoán bệnh giun đũa chó.

4. Thứ tư, hiện nay các phòng xét nghiệm phần lớn chỉ dừng lại đọc kết quả dương tính dạng hiệu giá kháng thể 1/800; 1/1600; 1/3200; 1/6400 chứ chưa áp dụng các phương pháp đo quang, nên kết quả xét nghiệm còn hạn chế trong việc đánh giá giữa âm tính và dương tính. Nói tóm lại, thực tế xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán hiện nay đánh giá tỷ lệ dương tính của giun đũa chó, để từ đó làm cơ sở cho điều trị và theo dõi diễn tiến bệnh là chưa phải là một kỹ thuật chẩn nhất tốt nhất.

Tài liệu tham khảo

1. Mustafa Kaplan, Ahmet Kalkan, Salih Kuk, Kutbeddin Demirdag, Mehmet Ozden, and S. Sirri Kilic, tạp chí Yonsei Med J Vol. 49, No. 2, 2008

2.Kaplan M, Kuk S, Kalkan A. Examination of Toxocara spp. in different playgrounds in Elazig. Firat Univ J Health Sci 2002;16:277-9.

3.Park HY, Lee SU, Huh S, Kong Y, Magnaval JF. A seroepidemiological survey for toxocariasis in apparently healthy residents in Gangwon-do, Korea. Korean J Parasitol 2002;40:113-7.

4 .Kaplan M, Kuk S, Kalkan A, Demirdağ K, Ozdarendeli A. Fasciola hepatica seroprevalence in the Elaziğ region. Bull Microbiol 2002;36:337-42.

5. Thạc sĩ, bác sĩ Huỳnh Hồng Quang , giun đũa chó – mèo, 2008, Tại sao tỷ lệ mắc bệnh giun đũa chó/mèo (Toxocara spp.) theo chẩn đoán huyết thanh ELISA lại cao như hiện nay, 2009.