ĐỎ DA TOÀN THÂN
Erythroderma (Generalized Exfoliative Dermatitis)

Hoa Tấn Dũng

1. ĐẠI CƯƠNG :
Bệnh đỏ da toàn thân (ĐDTT) là bệnh da đỏ có vảy. Trong đó diện tích đỏ da> 90% diện tích da toàn cơ thể, có thể đỏ như con tôm luộc. Là bệnh thường xuất hiện thứ phát do nhiều nguyên nhân gây nên, nhưng dù nguyên nhân nào cũng có chung, một số đặc điểm.
- Đỏ da từ đầu đến chân.
- Toàn thân phù nề, tiết dịch hoặc đỏ da bong vảy khô.
- Kháng lại các phương pháp điều trị.
Hiện nay do sử dụng thuốc bừa bãi. Người ta thường hay gặp ĐDTT do thuốc. Không phải lúc nào cũng nhẹ mà có thể gây chết người. Ở nước ta hiện tượng này khá phổ biến do dùng thuốc bừa bãi, vì kém hiểu biết về y học của người dân .
Về dịch tể học của nhiễm độc da do thuốc thường chiếm 2-3% bệnh nhân nhập viện. Một số trường hợp nhẹ thường xảy ra ở người lớn tuổi, nhất là phụ nữ do chuyển hóa thuốc giảm, chậm đào thải, đa số phản ứng nhẹ, thường đỏ da kèm theo ngứa và triệu chứng giảm sau ngưng thuốc. Trường hợp nặng đe dọa tính mạng bệnh nhân và không tiên đoán được những tai biến  nghiêm trọng.
2. NGUYÊN NHÂN :
2.1. ĐDTT toàn thân tiên phát : (chưa rõ nguyên nhân ) :
Hay gặp trong bệnh Willson - Brocq : bệnh nhân xuất hiện đỏ da lan dần toàn thân, kèm theo xuất hiện hạch ngoại vi.
2.2. ĐDTT thứ phát :
- Sau những bệnh da có từ trước : viêm da cơ địa, viêm da tiếp xúc, hailey-hailey disease, leiner disease, liken phẳng, lupút đỏ, u lympho, u sùi dạng nấm, pemphigus lá, vảy phấn đỏ chân lông, vảy nến, sarcoid, chàm da mỡ, chàm ứ đọng.
- Sau một nhiễm trùng: chủ yếu do liên cầu, tụ cầu, thường gặp ở tuổi 50-60. tỉ lệ mắc nam/ nữ = 2-4/1.  Đỏ da do staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) hay gặp ở trẻ em.
- Do bệnh ác tính: Leucemie cấp và mạn, ung thư tế bào hồng cầu lưới, bệnh  hodgkin lympho, không hodgkin lympho, ung thư trực tràng,
- Bệnh khác: Loại mảnh ghép, nhiễm HIV, ung thư phổi, hội chứng Reiter
- Đỏ da toàn thân bẩm sinh: do di truyền hoặc không do di truyền. Bệnh thường khởi phát từ khi trẻ mới vài tháng đến vài tuổi.
Một số căn nguyên có tỉ lệ được xác định tương đối là: Dị ứng thuốc: 28%, chàm da mỡ 2%, viêm da tiếp xúc 3%, viêm da cơ địa 10%, u lympho và Leucemie 14%, vảy nến 8%, tự phát 30%, 5% không xác định được căn nguyên.
+  Trong số các nguyên nhân gây ĐDTT nói trên, ĐDTT do thuốc hay gặp nhất. ĐDTT do thuốc là một trong những biểu hiện lâm sang của dị ứng nhiễm độc da. ĐDTT do thuốc được xem như một bệnh da cấp cứu. Có thể do bệnh nhân mẫn cảm hoặc do dùng kéo dài, liều cao. Thường xuất hiện trong quá trình điều trị bằng thuốc kháng sinh: penicillin, streptomycin, sulfamide chậm, clorocid; kháng sốt rét : quinine; an thần : gacdenan, bacbiturate; thuốc hạ nhiệt ; pyramidon, thủy ngân, Asen…,;cà độc dược, mã tiền...các thuốc đông y khác khoảng 40%.
Có vào khoảng gần 100 loại thuốc được coi là có liên quan đến ĐDTT, được liệt kê như sau:
Allopurinol    Amiodarone    Amitriptyline    Amoxicillin    Ampicillin
Arsenic    Aspirin    Atropine    Barbiturates    Benactyzine
Beta carotene    Bumetanide    Beta-blockers    Butabarbital    Butalbital
Captopril    Carbamazepine    Carbidopa    Chloroquine    Chlorpromazine
Chlorpropamide    Cimetidine    Ciprofloxacin    Clofazimine    Clofibrate
Co-trimoxazole    Diazepam    Diclofenac    Dapsone    Demeclocycline
Doxycycline    Enalapril    Etodolac    Fenoprofen    Fluconazole
Furosemide    Gold    Griseofulvin    Hydroxychloroquine    Imipramine
Indomethacin    Isoniazid    Isosorbide    Ketoconazole    Ketoprofen
Ketorolac    Lithium    Meclofenamate    Mefenamic Acid    Meprobamate
Minocycline    Nalidixic Acid    Naproxen    Nifedipine    Nitrofurantoin
Nitroglycerin    Nizatidine    Norfloxacin    Omeprazole    Penicillamine
Penicillin    Pentobarbital    Phenobarbita    Phenothiazines    Phenylbutazone
Phenytoin    Piroxicam    Primidone    Prochlorperazine    Propranolol
Pyrazolones    Quinapril    Quinidine    Quinine    Retinoids
Rifampin    Streptomycin    Sulfadoxine    Sulfamethoxazole    Sulfasalazine
Sulfisoxazole    Sulfonamides    Tetracycline    Tobramycin    
Trazodone    Trimethoprim    Vancomycin    Verapamil    

Các thuốc trên dễ gây dị ứng trên cơ địa mẫn cảm như: có tiền sử mắc các bệnh dị ứng, mày đay, viêm mũi mùa… hơn những người không có tiền sử dị ứng.
3. LÂM SÀNG:
Có nhiều hình thái lâm sàng tùy thuộc và nguyên nhân gây ra ĐDTT, sau đây là mô tả hình thái lâm sàng thừơng gặp:  đỏ da toàn thân do thuốc.
3.1. Khởi phát :
Thường khởi phát nhanh, Sau khi dùng thuốc (tiêm, uống, xông, thậm chí cả bôi). Bệnh nhân có thể sốt cao + rét run, rối loạn tiêu hóa cùng với cơ thể mệt mỏi, đau đầu. Trên da có ngứa, thường ngứa ở đầu chi và mi mắt trội hơn ở những chỗ khác.
3.2. Toàn phát : Xuất hiện sau khởi phát 1-2 ngày.
- Thương tổn cơ bản:
+ Bệnh nhân ngứa khắp người, ở đầu chi và mi mắt ngứa trội hơn, có thể phù nề mi mắt, môi.
+ Da đỏ : Có thể là những đốm màu hồng nhỏ như trôn kim, khuy bấm ấn kính mất màu, ranh giới không rõ rệt so với da lành. thường bắt đầu ở các nếp gấp rồi lan rộng nhanh ra toàn bộ cơ thể,.
Trên nền da đỏ có thể :
+ Bong vảy da ở vùng da mỏng, vảy bong như vảy phấn, vùng da dày, vùng bong thành mảng nhất là lòng bàn tay, chân.
+ Mụn nước, phù và chảy nước. ĐDTT do viêm da cơ địa, chàm da mở, bệnh ác tính thì thường không có mụn nước mà chỉ thấy đỏ da và bong vảy là triệu chứng nổi trội.
- Ngoài thương tổn da, còn có các triệu chứng:
+ Hạch các nơi to, di động, đau, gan to, có rối loạn chức năng, thận.
+ Đái ít, phù, có albunin niệu, hồng cầu, bạch cầu, và trụ niệu thậm chí có thể vô niệu.
+ Ure huyết cao, rối  loạn điện giải.
3.3. Thời kỳ lui bệnh :
Thời kỳ này thường bắt đầu từ sau ngày thứ 10 trở đi, nếu được điều trị tốt, bệnh nhâ hết sốt, da bớt đỏ và trở nên sẫm màu. Ngứa tăng lên so với thời kỳ toàn phát, bong vảy giảm dần và da dần dần trở về bình thường.
Thời kỳ này thương tổn da thuyên giảm lại là lúc có thể xuất hiện các rối loạn chức năng các cơ quan bên trong như :
- Rối loạn dự trữ kiềm, bệnh trong tình trạng toan máu.
- Ure huyết cao.
- Rối loạn điện giải, rối loạn chức năng gan thận.
- Những tai biến dẫn đến cấp cứu nội khoa cũng hay xảy ra ở thời kỳ này.
Qua được các rối loạn nội tạng, bệnh nhân khỏe dần lên, đái được nhiều, da hết bong vảy, nền da xạm, hơi đen kéo dài  vài tháng. Nói chung nếu điều trị  tốt, bệnh không để lại di chứng nào đáng kể.
4. CẬN LÂM SÀNG : chủ yếu để tìm nguyên nhân và phát hiện biến chứng:
4.1. Giải phẫu bệnh : Trong đa số trường hợp là viêm da không đặc hiệu,  chỉ cho kết quả rõ ràng có giá trị chẩn đoán căn nguyên trong nhóm bệnh về máu.
4.2. Nhóm bệnh ác tính cần làm các xét nghiệm.
-  Phản ứng chuyển dạng lymyo bào (TTL).
-  Phản ứng hồng cầu (ngưng kết hồng cầu).
-  Phản ứng mất hạt bạch cầu kiềm.
4.3. Chẩn đoán xác định Đ DTT do thuốc: Phản ứng khuyếch tán đôi.
4.4. Các xét nghiệm: Ure máu huyết, phản ứng Gros Maclagan,  Transaminaza, Anbumin, hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu, điện giải đồ, dự trữ kiềm, các xét nghiệm cơ bản như công thức máu, X- quang tim phổi, siêu âm ….để phát hiện các biến chứng nội tạng kịp thời cũng như để đánh giá mức độ trầm trọng của bệnh.
5. ĐIỀU TRỊ :
Điều trị tại chỗ, điều trị toàn thân, và săn sóc bệnh nhân phải coi là những yếu tố liên quan mật thiết với nhau. Trước hết dừng ngay thuốc hay tác nhân nghi ngờ có liên quan đến ĐDTT.
5.1. Tại chỗ :
- Những chỗ chảy nước, chợt da rỉ dịch, dùng dung dịch có tính chất sát trùng như Milian, Nitrat bạc 0,5-1% chấm sát khuẩn.
- Những chỗ bong vảy da dùng mỡ oxyt kẽm, vùng vảy dày dùng mỡ Salicylé 2% kết hợp bôi xen kẽ với kem hoặc mỡ corticostiroid trung bình-mạnh như triamcinolone cream 0.25-0.5%.
- Bôi miệng bằng glycerin borate nếu có thương tổn môi và miệng.
- Nhỏ mắt thuốc chống nhiễm trùng và chống dính mi mắt nếu có thương tổn mắt.
5.2. Toàn thân :
- Bồi phụ nước và điện giải: Dung dịch mặn, ngọt đẳng trương
- Nếu hạ protein, albumin  máu thì cần xem xét truyền albumin.
- Nếu có thiếu máu ( thường do tán huyết) thì chỉ định truyền máu là cần thiết.
- Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch chậm hoặc tiêm tĩnh mạch chậm solumedrol,, thường cho liều lượng 1-2mg/kg trọng lượng cơ thể.
- Vitamin C 0,50 x 2 ống/ ngày
- Lợi niệu.
- Bảo vệ chức năng gan thận.
- Kháng sinh chống bội nhiễm: Dùng những thuốc ít khả năng gây dị ứng như nhóm Macrolides (erythromycin, Lincomycin, Josacin Midecamycine) hoặc nhóm Aminozit : gentamycin, metronidazole,netromycin. Sissomicin.
-  Chống dị ứng: Bằng các kháng histamine.
- Điều trị triệu chứng : Hạ sốt, giảm đau...
- Nhưng ca nặng có thể dùng ức chế miễn dịch: Cyclosporin 100  - 200 mg / ngày.
5.3. Chăm sóc v à dinh dưỡng:
5.3.1.Chế độ ăn :
- Thức ăn lỏng, mền, dễ tiêu để dễ hấp thu, chú ý không cho ăn thức ăn nóng vì có thể làm thương tổn thêm đường tiêu hóa.
- Ăn nhạt nếu có thương tổn thận
- Ăn thức ăn không có protein nếu bệnh nhân có uré huyết cao.
- Dinh dưỡng qua sond dạ dày nếu có thương tổn miệng - thực quản.
- Dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch nếu người bệnh không ăn được.
5.3.2. Chăm sóc: Tùy theo tình trạng lâm sàng mà người điều dưỡng trưởng có chỉ định chăm sóc cho phù hợp:
- Cho bệnh nhân nằm mùng, drap được triệt khuẩn nếu tình trạng lâm sàng có chợt da( như chăm sóc bệnh nhân bỏng)
- Tắm dung dịch thuốc tím pha loãng 1/10.000 đến 1/20.000.
- Xoa bột tale, hoặc cởi trần nằm trên bột tale.
- Những chỗ chảy nước, chợt da rỉ dịch dùng phương pháp đắp ướt( wet dressings) và thay mỗi 2-3 giờ.
6. DỰ PHÒNG :
6.1. Cấp I :
- Nên tránh mọi yếu tố (thuốc, vật lý, cơ học, hóa chất) không thích hợp có thể gây ra tổn thương da.
- Những đối tượng trong gia đình có người bị nhiễm độc do thuốc nên cẩn thận khi dùng thuốc dù mới lần đầu.
- Chỉ nên dùng thuốc có chỉ định của Bác sĩ.
- Nên ghi nhận những thuốc mình dùng và theo dõi trong vài ngày sau để phát hiện những biểu hiện ở da và niêm mạc.
6.2. Cấp II :
Đối với người bệnh :
- Chẩn đoán đúng trước khi điều trị.
- Điều trị đúng chỉ định, đúng kỹ thuật một cách toàn diện theo nguyên tắc sinh bệnh học.
- Không nên dùng kháng sinh và corticoide bừa bãi.
- Tìm nguyên nhân để điều trị có hiệu quả.
- Thận trọng khi sử dụng thuốc.
- Dùng những thuốc thật cần thiết.
- Ngưng ngay những thuốc nghi ngờ.
6.3. Cấp III :
- Trường hợp bệnh nặng và biến chứng vào nội tạng, chuyển lên bệnh viện da liễu tuyến trên.
- Ghi lại căn nguyên gây ra ĐDTT vào hồ sơ bệnh án và giáo dục người bệnh biết cách tránh lập lại là điều cần thiết.
- Giáo dục toàn dân : không nên dùng thuốc bừa bãi vì ngoài tác dụng trị bệnh thuốc còn có tác dụng độc hại.
Tài liệu tham khảo:

ẢNH BỆNH NHÂN ĐỎ DA TOÀN THÂN