BỆNH PELLAGRA

Bs Hoa Tấn Dũng

1. Giới thiệu
Pellagra là một bệnh hệ thống do thiếu hụt vitamin PP, niacin có thể được tổng hợp từ tiền chất endogenously tự nhiên, các acid amin, tryptophan. Bệnh Pellagra là do chế độ ăn kiêng thiếu niacin hoặc tryptophan hoặc thiếu cả hai và mất cân bằng các acid amin. Niacin có trong ngô, Pellagra thường xuất hiện ở những người chế độ ăn kiêng ngô hoàn toàn hoặc mặc dù có ăn ngô nhưng đã bị hấp hoặc nấu chín. Đôi khi bệnh còn gặp trong bất thường chuyển hoá tryptophan thứ phát sau một số bệnh ác tính, di truyền hoặc do dùng một số thuốc chống lao hoặc chống ung thư gây nên.
Lần đầu tiên Pellagra được mô tả bởi một bác sĩ người Tây Ban Nha, theo tiếng mẹ đẻ, Pellagra có nghĩa là "làn da thô ráp" "rough skin" và đề cập đến dày da. Pellagra lần đầu tiên được báo cáo tại Hoa Kỳ năm 1902,

Tiến sĩ Joseph Goldberger thuộc Y tế Công cộng Hoa Kỳ đã nghiên cứu tại một bệnh viện về bệnh Pellagra. Sau đó ông đã chứng minh rằng bệnh Pellagra gây ra do thiếu hụt niacin và có thể ngăn ngừa bằng cách thay đổi chế độ ăn kiên và bổ sung niacin.
Năm 1937, Conrad A. Elvehjem, một nhà bác học nông nghiệp tại Đại học Wisconsin, phát hiện ra acid nicotinic chữa khỏi lưỡi đen ở chó. Ngay sau đó các thử nghiệm lâm sàng trên người được thực hiện và được các nhà nghiên cứu khẳng định rằng nicotinic acid có tác dụng để điều trị và phòng ngừa Pellagra.

2. Sinh lý bệnh
Niacin cần thiết cho tế bào thực hiện chức năng của nó trong vai trò coenzym (ví dụ, Nicotinamide Adenine Dinucleotide [NAD] và Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phosphate [NADP]). Cả hai là có thể được tái chế bằng cách phục vụ như là cả hai oxy hóa (NAD, NADP) và giảm (NADH, NADPH).
Trong quá trình oxy hóa của glucose và chất chuyển hóa trung gian khác, một số lượng đáng kể năng lượng hóa học được sinh ra. NAD / NADH có thể chuyển các điện tích (electron) trong quá trình chuyển hóa và tạo ra được năng lượng bằng cách tạo ra phosphate năng lượng cao. Các ATP được tổng hợp cung cấp năng lượng cần thiết cho các phản ứng khác của sự trao đổi chất trung gian, đồng thời tạo NAD từ sự giảm NADH. Một phần của quá trình này cũng được chuyển đổi thành NADP / NADPH, đóng một số vai trò khác nhau. Giảm NADPH được sử dụng trong phản ứng khử độc ôxy phản ứng chuyển hóa thuốc trong hệ thống cytochrome P450, và hỗ trợ cho sinh tổng hợp lipid.
Do nhiều cơ quan và mô ảnh hưởng bởi sự thiếu hụt niacin, các biểu hiện lâm sàng của Pellagra rất đa dạng. hầu hết các trường hợp Pellagra được xác định bằng 3 chữ “D", viêm da, ỉa chảy và giảm trí nhớ (Dermatitis, Diarrhea, Dementia).

Thương tổn da thường rất khác nhau và xảy ra ở các vùng da hở. Pellagra là một bệnh hệ thống, tiến triển nặng dần, nếu không được điều trị, có thể dẫn đến tử vong trong vòng vài năm do ảnh hưởng nhiều cơ quan.

3. Lâm sàng
Pellagra có thể xuất hiện sau 6-8 tuần với chế độ ăn kiên thiếu hụt Niacin.
Pellagra có thể xuất hiện theo mùa, thường xảy ra trong mùa xuân và đầu mùa hè. Triệu chứng không đặc hiệu, đa dạng, hình ảnh lâm sàng giống nhiều bệnh da khác. Bệnh nhân biểu hiện mệt mỏi, chán ăn. Sau đó thấy các triệu chứng rối loạn tiêu hóa, viêm da, và trạng thái tinh thần bị xáo trộn theo.
3.1 Rối loạn tiêu hóa:
Các biểu hiện về tiêu hoá là triệu chứng tiền triệu hay gặp nhất trước khi xuất hiện các biểu hiện bệnh da. Bệnh nhân có thể có các biểu hiện rối loạn tiêu hoá, chán ăn, ỉa chảy...

Bệnh bắt đầu trong ruột, nơi diễn ra hoạt động trao đổi chất của các tế bào niêm mạc đường tiêu hóa. Triệu chứng thường gặp là chán ăn, buồn nôn, khó chịu vùng thượng vị, đau bụng, tăng tiết nước bọt, viêm dạ dày.
Tiêu chảy, đôi khi có máu, chất nhầy do viêm ruột non và đại tràng cấp tính.

Viêm lưỡi, teo gai lưỡi, lưỡi đỏ, sưng lưỡi, viêm quanh viền lưỡi, đau và khó nuốt.
3.2. Thương tổn da
Thương tổn da xuất hiện về mùa hè, sau đó có những đợt vượng bệnh hoặc tái phát theo mùa. Các thay đổi về da là các biểu hiện đặc trưng nhất của bệnh, vị trí hay gặp là vùng tiếp xúc với ánh nắng hoặc vùng cọ xát nhiều.

*Giai đoạn đầu: Biểu hiện ban đầu thường là ban đỏ ở vùng mu tay kèm theo ngứa và cảm giác rát bỏng, tổn thương đối xứng và da hơi phù nề nhẹ.

- Một số bệnh nhân, mụn nước xuất hiện sau vài ngày bị ban đỏ, các tổn thương liên kết với nhau thành bọng nước rồi vỡ ra, một số trường hợp khác xuất hiện các vảy da khô màu nâu.

*Giai đoạn thứ 2: tổn thương da trở nên cứng, khô ráp, dễ vỡ màu hơi nâu. Thượng bì các ngón tay dày và các nếp gấp bị xoá, xuất hiện các vết nứt ở lòng bàn tay và ngón tay.

*Giai đoạn nặng và lâu dài, da bệnh nhân trở nên cứng hơn, khô hơn, dễ nứt nẻ hơn và trên da phủ một lớp vảy màu hơi đen do xuất huyết.

*Vị trí tổn thương hay gặp là ở mặt, cổ, mu bàn tay và bàn chân. Các vị trí khác thường hiếm gặp hơn.

- Ở tay, mu bàn tay là vị trí hay gặp nhất, tổn thương có thể lan lên cẳng tay và tạo hình ảnh giống như "găng tay" trong bệnh Pellagra, đáng chú ý là hình thành đường phân cách đối xứng và rõ rằng với vùng da lành.

- Ở chân, thương tổn từ mu chân đến phía dưới cẳng chân, thường không bị vùng gót, tổn thương lan tới ngón chân hoặc mu của ngón chân cái. Phía trước và sau của cẳng chân cũng có thể bị tổn thương,  hình ảnh đi "ủng". Vị trí hay bị khác là vùng vai, khuỷu, cánh tay và đầu gối.

- Ở mặt tổn thương đối xứng, thương tổn lan từ bờ bên mũi ra toàn bộ mũi, trán, má, cằm, môi và hiếm khi lan lên mi mắt và tai. Có thể gặp hình "cánh bướm dễ nhầm với bệnh Lupus đỏ hệ thống. Trên trán luôn có viền hẹp da lành giữa vùng ban đỏ và tóc. Tổn thương ở mặt không bao giờ xuất hiện đơn độc thường kèm với các tổn thương ở tay hoặc nơi khác.

- Bệnh có thể gây biểu hiện viêm âm hộ âm đạo được gọi là viêm âm hộ âm đạo Pellagra và tổn thương vùng quanh hậu môn và bìu.

- Tổn thương thường lành theo kiểu ly tâm, với đường ranh giới vùng bị viêm và vùng trung tâm đã bong vẩy.

3.3. Triệu chứng tâm thần kinh
Rối loạn tâm thần: Mệt mỏi về tinh thần, thể chất, chóng mặt, đau các dây thần kinh, rối loạn thị giác, nhìn không rõ, vẻ mặt lạnh nhạt, giảm trí nhớ hay buồn vô cớ, thiểu năng tinh thần. Các triệu chứng tâm thần kinh ban đầu của pellagra bao gồm thờ ơ, lãnh đạm, trầm cảm, lo âu, khó chịu. Khi tiến triển nặng, bệnh nhân trở nên mất phương hướng, bối rối, và mê sảng.

3.4. Các biểu hiện lâm sàng không điển hình

Hồng ban dạng Pellagra: Triệu chứng da là chủ yếu kèm theo ít triệu chứng về tiêu hoá và thần kinh. Tiến triển lành tính thường gặp ở người già yếu. Thể này có thể chuyển sang bệnh Pellagra thực sự

Thể không rõ rệt: Thường gặp ở trẻ em thiếu sinh tố hoặc phụ nữ có thai hoặc thiểu năng chức năng gan, rối loạn tiêu hoá.

Một số trường hợp xuất hiện sau những sang chấn tinh thần, sau phẫu thuật.

4. Nguyên nhân
- Ăn uống thiếu hụt niacin và các tiền chất sản sinh ra niacin, tryptophan.

- Kém hấp thu các chất dinh dưỡng, hoặc thiếu hụt do rối loạn chuyển hóa biến đổi tryptophan thành niacin, ăn uống mất cân bằng acid amin có thể ảnh hưởng đến khả năng tổng hợp niacin của cơ thể và cũng gây ra Pellagra.
- Dinh dưỡng kém, đói ăn dài ngày.
- Nghiện rượu mãn tính
- Chán ăn tâm thần
- Tiêu chảy kéo dài
- Thuốc:

+ 5-flurouracil, pyrazinamid, 6 mercaptopurine-, hydantoins, ethionamide, phenobarbital, azathioprine, và chloramphenicol.
+ Soniazid điều trị: dùng thuốc kháng lao isoniazid có thể dẫn đến thiếu hụt pyridoxin. - Pyridoxine là một vitamin B là một coenzyme cho việc chuyển đổi tryptophan thành niacin.
+ Carcinoid khối u: Niacin và serotonin là con đường thay thế sự trao đổi chất tryptophan. Bệnh nhân ung thư đã sản xuất serotonin quá nhiều là nguyên nhân dẫn đến thiếu hụt của chất nền có sẵn để tổng hợp niacin.

- Xơ gan; Đái tháo đường; bệnh sốt kéo dài: có thể dẫn đến thiếu hụt niacin.

5. Xét nghiệm

- Giải phẫu bệnh. Hình ảnh giãn mạch, gia tăng các màng nội mô, tẩm nhuộm bạch cầu Lymphocytic quanh mạch máu, tăng sừng. Giai đoạn cấp tính của viêm da có thể hiển thị một loạt các thay đổi, bao gồm cả sự xâm nhập của lớp biểu bì với bạch cầu trung tính, phù nội bào. Teo thượng bì ở giai đoạn sau.

- Niacin, tryptophan huyết thanh thấp, pyridoxine và zine huyết thanh có thể thấp.
- Các chất chuyển hóa niacin trong nước tiểu bị thiếu hụt là xét nghiệm có giá trị chẩn đoán cao.

6. Chẩn đoán

6.1. Chẩn đoán xác định:

- Dựa vào lâm sàng

- Có thể dựa vào xét nghiệm các chất chuyển hoá của niacin trong nước tiểu giảm. Pyridoxine và kẽm huyết thanh giảm. Hình ảnh giải phẫu bệnh.

- Trị liệu đáp ứng với niacin thiết lập chẩn đoán hồi cứu bệnh Pellagra.

6.2. Chẩn đoán phân biệt

- Viêm da dị ứng, Viêm da tiết bã (thương tổn ở mặt)
- Viêm da cảm quang do thuốc, viêm da ánh sáng
- Lupus ban đỏ kinh, bán cấp, cấp tính,
- Pemphigus, Porphyria da

7. Điều trị

7.1. Nguyên tắc điều trị

- Điều trị đặc hiệu bằng thuốc rất có hiệu quả cải thiện lâm sàng của Pellagra.

- Chế độ ăn giàu vitamin nhóm B và đạm năng lượng cao là cần thiết. Bởi vì bệnh nhân thường bị suy dinh dưỡng và bị thiếu hụt vitamin, việc cung cấp một chế độ ăn giàu protein và vitamin B tổng hợp là cần thiết để phục hồi sức khỏe.

- Điều trị bệnh nhân nghiện rượu nếu bệnh nhân nghiện rượu.
- Hoạt động: nghỉ ngơi, ngủ đủ giấc là cần thiết trong phát đồ điều trị của Pellagra nghiêm trọng.

- Chống nắng

- Thuốc bôi làm bong vảy tại chỗ

7.2. Thuốc
- Vitamin tổng hợp: đây là những chất hữu cơ cần thiết cho cơ thể một lượng nhỏ cho các quá trình trao đổi chất khác nhau. Vitamin có thể được tổng hợp với số lượng nhỏ hoặc không đầy đủ trong cơ thể hoặc không được tổng hợp ở tất cả, do đó đòi hỏi phải bổ sung.
- Uống Niacinamide .

Tác dụng phụ: giãn mạch ngoại vi gây đỏ mặt, ngứa nếu sử dụng liều cao , dùng aspirin 3-60 phút trước khi dùng liều đầu tiên trong ngày có thể giúp làm giảm bớt tác dụng phụ của niacin.

Chống chỉ định:
nhạy cảm; bị bệnh gan hoặc tăng AST và ALT không giải thích được; Xuất huyết động mạch. Hạ huyết áp nặng. Bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày (có thể kích hoạt loét).

Mang thai và cho con bú: Sử dụng Nicotinamid với liều bổ sung khẩu phần ăn của phụ nữ mang thai và cho con bú không gây ra bất cứ tác hại nào cho người mẹ và trẻ.

Nếu có bội nhiễm thì dùng kháng sinh thích hợp.
7.3. Chế độ ăn và nghỉ ngơi

- Bệnh Pellagra giai đoạn cấp tính người bệnh nghỉ ngơi tuyệt đối.
- Bệnh nhân viêm lưỡi nghiêm trọng: chế độ ăn lỏng, mềm

- Các thức uống calorie cao giàu protein và vitamin B.

8. Tài liệu tham khảo:

1. Dược thư quốc gia Việt Nam, xuất bản năm 2002.

2. Lê Hữu Doanh - Bộ môn Da liễu - Trường Đại học Y Hà Nội

3. Simon S Rabinowitz, MD, emedicine.com, Pellagra, tháng7/2010

9. MỘT SỐ HÌNH ẢNH CỦA PELLAGRA

Nghe

Đọc ngữ âm

Từ điển - Xem từ điển chi tiết